آسیب‌شناسی توزیع هزینه‌های نظام سلامت

نوشتاری تحلیلی- آماری

توزیع مخاطرات سلامت بسیار نامتوازن است. معمولا ۶۰ درصد کل مخارج سلامت صرف ۱۰ درصد جمعیت می‌شود و ۳۰ درصد از جمعیت هیچگونه مصرفی از مخارج سلامت ندارند. در حالیکه سرانه مصرف دهک‌های بالای جامعه ۱۷ برابر دهک‌های پایین است، درآمد دهک‌های بالای جامعه ۳۰ تا ۷۰ برابر دهک‌های پایین است و اختلاف ثروت دهک‌های بالا حدود ۲۰۰ برابر دهک‌های پایین جامعه گزارش شده است.

در چند وقت اخیر یکی از بحث های مهم بین نظام رفاه و تامین اجتماعی و نظام سلامت بحث کارکرد نظام بیمه‌ای در این دو نظام بوده است.
فارغ از بحث کار‌شناسان دو طرف از زوایای مختلف موضوع، چه از جنبه حقوقی و تفاسیر مختلفی که از متون قانونی مربوطه می‌شود تا بحث منفک بودن بازار عرضه و تقاضا در این بازار و…، می‌خواهیم ضمن ارائه تصویری از وضعیت کنونی تامین مالی نظام سلامت از منظر کارکردی موجود و آمار به مزایای ارائه نظام چندلایه تامین اجتماعی برای بهبود و ساماندهی این وضعیت بپردازیم.
از مهم‌ترین اهدافی که طی برنامه چهارم و پنجم توسعه در این حوزه برآن تاکید شده است می‌توان به این موارد اشاره کرد:
۱- شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم به ۹۰ درصد ارتقا یابد؛
۲- سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر از ۳۰ درصد بیشتر نشود؛
۳- سهم خانوارهای آسیب پذیر از هزینه‌های غیرقابل تحمل سلامت به یک درصد کاهش یابد.
اما در عمل در تمام سالهای اجرای قانون برنامه پنجم توسعه تا کنون، همچنان شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم کمتر از ۹۰ درصد بوده و سهم مردم از هزینه‌های سلامت بیش از ۳۰ درصد (بالا‌تر از ۵۵ درصد) و میزان خانوارهای آسیب پذیر از هزینه‌های غیرقابل تحمل سلامت همواره بیش از یک درصد (براساس مطالعات مختلف بین ۵/۳ تا ۷ درصد) بوده است.
از طرف دیگر نیز مخارج عمومی دولت برای بیمه سلامت (کمک دولت و سهم کارفرمایی دولت از حق بیمه پایه سلامت) به عنوان درصدی از کل هزینه‌های دولت، در ۳ سال ابتدایی برنامه پنجم توسعه از میانگین کشورهای حوزه EMRO (براساس تقسیم بندی سازمان بهداشت جهانی شامل قریب به ۲۴ کشور ازجمله کشورهای مدیترانه شرقی که عمدتا شامل کشورهای خاورمیانه و برخی از کشورهای شمال آفریقاست و کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا (Upper middle income) براساس تقسیم بندی بانک جهانی که شامل کشورهایی چون ترکیه، ایران و…) کمتر بوده است.
سرانه کل هزینه سلامت براساس نرخ مبادله میانگین پول ملی هرکشور با دلار آمریکا در ایران (۴۸۵ دلار در سال ۲۰۱۲) بیش از میانگین کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا و نزدیک به دوبرابر کشورهای حوزه EMRO است.
از سوی دیگر سرانه کل هزینه بخش سلامت در ایران براساس نرخ برابری قدرت خرید دلار آمریکا (ppp) (Purchasing Power Parity) در سال ۲۰۱۲ معادل هزار و ۲۸۱ دلار و سرانه هزینه دولت برای بخش سلامت در جمهوری اسلامی ایران براساس نرخ برابری قدرت خرید دلار آمریکا (ppp) در سال ۲۰۱۲ معادل ۴۹۲ دلار بوده، که این ارقام در پایان سال ۲۰۱۳ میلادی (مقارن با زمان تنظیم بودجه سال ۱۳۹۴ بخش سلامت کشور و مصادف با آغاز طرح تحول نظام سلامت) به ترتیب به ۱۴۱۴ و ۵۱۷ دلار آمریکا افزایش یافته است.
به عبارتی، نظام سلامت ایران در مقایسه با میانگین کشورهای هم رده (EMRO & UPPER MIDDLE INCOME) نظام سلامت گرانقیمتی است، اما به سبب عدم استفاده مطلوب از ظرفیتهای موجود (نظیر بیمه‌های اجتماعی پایه و بیمه‌های تکمیلی) بهره وری مناسبی ندارد.
بدین ترتیب براساس گزارش این دو نهاد بین المللی می‌توان نتیجه گرفت که اولا سهم برنامه‌های پیش پرداخت از هزینه‌های سلامت در ایران ۴۰ درصد کمتر از کشورهای حوزه EMRO و یک چهارم کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا است.
ثانیا سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت (OOP) در ایران ۱۰ درصد بیش از کشورهای حوزه EMRO و ۱۶ درصد بیش از کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا است .
ثالثا نیز از نظر شاخص «سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت» (OOP)، در سال ۲۰۱۲ میلادی ایران در رتبه ۱۶ کشورهای حوزه EMRO قرار داشت.

با وجود بالا بودن شاخصهای فوق، و به رغم استقرار نظام بیمه اجتماعی سلامت در ایران برای بیش از دو دهه، کماکان سهم برنامه‌های پیش پرداخت از کل هزینه‌های سلامت در ایران ۷۵ درصد کمتر از کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا و ۴۰ درصد کمتر از کشورهای حوزه EMRO است.
براساس آخرین آمار سازمان جهانی بهداشت، هزینه کل مخارج سلامت (سهم هزینه سلامت) از تولید ناخالص ملی (GDP) ایران از میانگین کشورهای منطقه EMRO و نیز کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا بیشتر است.
درصد منابع ذیل بیمه سلامت، که از کل منابع نظام سلامت اختصاص یافته است، در طول سالهای اجرای قانون برنامه پنجم توسعه همواره کمتر از ۲۰ درصد بوده و این در حالی است که سرانه کل هزینه برای سلامت براساس نرخ مبادله میانگین پول ملی کشور با دلار آمریکا در تمامی سالهای اجرای قانون برنامه پنجم توسعه از میانگین کشورهای منطقه و حتی کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا بالا‌تر بوده است.
نتیجه اینکه نقش بیمه پایه سلامت در طول سالهای اجرای قانون برنامه پنجم توسعه، نه تنها به هدف کلان تعریف شده در اسناد پشتیبان برنامه پنجم توسعه (افزایش سهم بیمه پایه سلامت از پرداختهای سلامت به میزان ۵۰ درصد از گردش مالی سلامت تا پایان برنامه پنجم) نزدیک نشده بلکه تضعیف نیز شده است.
مابه التفاوت سرانه مخارج دولت برای سلامت تا سرانه کل هزینه برای سلامت در سال ۲۰۰۰ معادل ۱۳۵ دلار بوده که در سال ۲۰۱۲ به ۲۸۹دلار و در سال ۲۰۱۴ به بیش از ۵۰۰دلار افزایش یافته است. بخش اعظم این مابه التفاوت ناشی از گسترش لجام گسیخته تعرفه گذاری بخش خصوصی ارائه دهنده خدمات سلامت و فقدان نظارت موثر بر این بخش بوده است.
تقارن زمانی شروع این گسست مصیبت بار بین تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی را، که با هیچ معیار علمی و منطقی سازگار نیست، می‌توان در سالهای میانی دهه هشتاد و همزمان با احاله تعرفه گذاری بخش خصوصی ارائه دهنده خدمات سلامت به یک نهاد صنفی (سازمان نظام پزشکی) جستجو کرد.
به سبب فقدان هرگونه تدبیر مشخص در پوشش گسست فزاینده تعرفه بخش خصوصی و دولتی، بخش عمدهای از این مابه التفاوت به سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم تحمیل می‌شود که می‌تواند در افزایش خانوارهای مواجه با هزینه‌های کاتاستروفیک و فقرزای سلامت موثر باشد.
در ایران آمار‌ها نشان می‌دهد که خطراتی که خانوار به دلیل هزینه‌های مربوط به نظام سلامت با آن مواجه می‌شود، برحسب توان پرداخت آن‌ها توزیع نشده است و نظام سلامت به گونه‌ای است که افراد یا خانوار‌ها بعضا در آن از طریق خرید مراقبت مورد نیاز خود به سوی فقر سوق داده می‌شوند و یا به دلیل هزینه‌های زیاد مجبور به عدم خرید مراقبت می‌شوند.
مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی در گزارشی با استفاده از داده‌ها و اطلاعات برگرفته از مرکز آمار ایران و بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران هزینه‌های صرف شده برای خدمات سلامتی و وضعیت نابرابری در مخارج صرف شده برای خدمات سلامتی دهک‌های مختلف درآمدی خانوارهای روستایی و شهری کشور با سنجه‌های نسبت هزینه‌های صرف شده غنی به فقیر، شاخص تمرکز، کاکوانی و ضریب جینی را بررسی کرده و متذکر شده که این محاسبات برای دوره ۱۳۷۶ تا ۱۳۸۸ انجام شده است.
براساس نتایج به دست آمده، سهم مالی هزینه‌های خوراکی دهکهای پایین درآمدی سهم عمده‌ای از مخارج را تشکیل داده و سهم مخارج سلامت در این دهک‌ها اندک است.
در ادامه این گزارش آمده است: الگوی جاری تامین مالی خدمات سلامتی در ایران با وجود نقش انتقالی کم اثر هزینه‌ها، دهکهای بالا به پایین، چندان مطلوب نبوده و نیازمند اتخاذ سازوکارهای موثر‌تر جهت انتقال بیشتر یارانه‌های بخش سلامت از خانوارهای ثروتمند به طبقات متوسط و پایین است.
از طرف دیگر بخش عمده هزینه‌های مصرفی خانوارهای دهکهای پایین درآمدی صرف غذا و خدمات مربوط به آن می‌شود که این امر خود مانعی جدی برای پرداختن خانوار‌ها به سایر کالا‌ها و خدمات موثر بر سلامتشان – مانند آموزش، تفریح و سرگرمی – است و در بلندمدت آثار نامطلوبی بر وضعیت سلامتی این خانوار‌ها بر جای خواهد گذاشت .
به جـز سازمان تامین اجتماعی که در آن نرخ حق بیمه تا حدودی تنـاسبی (Proportional) و بر مبنای درصدی از حقوق و دستمزد محاسبه می‌شود، نظام تامین مالی در سایر صندوقهای بیمه‌ای کشورمان به صورت نزولی یا کاملا نزولی (Regressive) است.
به عبارت دیگر با افزایش توان پرداخت، میزان سهم مشارکت افراد کاهش می‌یابد. از آنجایی که دهکهای پایین‌تر جامعه معمولا دسترسی کمتری به خدمات سلامت دارند (براساس قانون مراقبتهای معکوس)، می‌توان نتیجه گرفت که افراد با توان مالی کمتر، بار مالی ناشی از هزینه‌های سلامت را به دوش می‌کشند.
در مطالعه‌ای که توسط رضاپور و همکاران در خصوص شاخصهای بهره‌مندی از خدمات سلامت صورت گرفته، نشان داده شده که تنها ۵۳/۷ درصد از خانوارهای پنجک اول درآمدی (فقیر‌ترین) از خدمات سرپایی و بستری سلامت استفاده کرده‌اند.
در حالی که این عدد در پنجکهای چهارم و پنجم (ثروتمند‌ترین اقشار) به ۹۸/۸ درصد و ۷۵درصد می‌رسد.
توزیع مخاطرات سلامت بسیار نامتوازن است. معمولا ۶۰درصد کل مخارج سلامت صرف ۱۰درصد جمعیت می‌شود و ۳۰درصد از جمعیت هیچگونه مصرفی از مخارج سلامت ندارند.
این در حالی است که سرانه مصرف دهکهای بالای جامعه ۱۷برابر دهک‌های پایین است و درآمد دهک‌های بالای جامعه ۳۰ تا ۷۰ برابر دهک‌های پایین است و اختلاف ثروت دهک‌های بالا حدود ۲۰۰ برابر دهک‌های پایین جامعه گزارش شده است.
در کنار همه این‌ها باید بین دو مفهوم «ایجاد دسترسی به خدمات سلامت» و تامین «برخورداری و بهره‌مندی از خدمات سلامت» تفکیک قائل شد.
الزاما هر گونه بهبود در دسترسی به خدمات سلامت، آنگاه که توام با رفع موانع بهره‌مندی (موانع اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی) نشود، به بهبود برخورداری و بهره‌مندی منتهی نخواهد شد و حتی‌گاه به سبب ایجاد پدیده تقاضای القایی جهت خدماتی که دسترسی به آن‌ها فراهم آمده، برخورداری و بهره‌مندی از خدمات اساسی و ضروری سلامتی را به سبب ایجاد موانع مالی مختل خواهد ساخت. در کشور ما سازوکاری جهت بهره‌مندی اقشار روستایی، عشایر و شاغلان مشاغل غیررسمی از مزایای بیمه‌های پایه، مازاد و مکمل سلامت موجود نیست.
فقدان پوشش بیمه‌های اجتماعی ازکارافتادگی و بازنشستگی پایه جهت قریب به یک سوم جمعیت مولد کشور (حدود ۶ میلیون شاغل) به سبب فقدان انسجام و یکپارچگی ساختاری و عملکردی بین سازمان‌ها و صندوقهای مختلف بیمه‌های اجتماعی پایه (درمان پایه، مستمری و بازنشستگی پایه) متولی برقراری پوشش بیمه‌های اجتماعی پایهای گروه از بیمه شدگان (سازمان بیمه سلامت: درمان پایه-صندوق بیمه اجتماعی روستاییان و عشایر: مستمری‌ها و بازنشستگی پایه) که موجب فقدان حفاظتهای مالی درازمدت از این بخش از جامعه شده است. به عبارت دیگر به جز در سازمان تامین اجتماعی، گره نزدن مزایای بلندمدت (بازنشستگی، ازکارافتادگی و فوت) با مزایای کوتاه مدت (شامل بیمه درمانی و مراقبتهای بارداری) در سایر صندوقهای بیمه‌ای علاوه بر توزیع نامناسب منابع مالی دولتی، باعث نوعی عدم توزیع عادلانه منابع عمومی و عدم توازن پوشش کامل و موثر و ناکارآمدی سیستم شده است.
برآورده شدن نیاز کوتاه مدت حوزه خدمات تامین اجتماعی بسیاری از اقشار (نظیر روستاییان و عشایر) در قالب طرحهای بیمه درمانی رایگان (که البته در جای خود محاسن بسیاری نیز دارد) به سبب عدم تعریف کلان از خدمات تامین اجتماعی (حتی با‌‌ همان تعریف اصل ۲۹ قانون اساسی) و عدم رعایت یکپارچگی در ارائه این خدمات، موجب غفلت بخش اعظم این اقشار از احساس نیاز به مزایای بلندمدت خدمات تامین اجتماعی و محرومیت آنان از این خدمات شده است.
برای حل این مشکل بایستی در چارچوب نظام چندلایه تامین اجتماعی ضمن استقرار چهار صندوق بیمه پایه اجتماعی، شامل صندوق بازنشستگی کشوری (کارکنان دولت و بخش عمومی)، سازمان تامین اجتماعی (کارکنان بخش خصوصی)، سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح (کارکنان نظامی و اطلاعاتی) وصندوق بیمه اجتماعی فراگیر (غیر مزد و حقوقبگیران)، که همزمان تعهدات بازنشستگی و درمان را ارائه خواهند داد، باید کل منابع عمومی دولت بابت درمان در یک صندوق واحد (نظیر سازمان بیمه سلامت) تجمیع شود و براساس سیاستهای کلی سلامت و بند «ی» ماده ۶ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی، از طریق صندوقهای بیمه گر پایه اجتماعی به صورت درصدی از دستمزد به صورت سرانه برابر بین همه بیمه شدگان توزیع شود.
بدین ترتیب افراد با دستمزد بالا‌تر مشارکت بیشتر و سهم کمتری از منابع عمومی خواهند داشت و کمک دولت در این سیستم به طور ملموس برای افراد با درآمد کمتر بیشتر خواهد بود. از این رو ضمن ساماندهی و تجمیع منابع عمومی کارآمدی و مدیریت مالی این منابع شفاف‌تر و موثر‌تر خواهد بود.
به طور خلاصه در جمع بندی این بحث می‌توان از مزایای ارائه خدمات بیمه پایه و تکمیلی سلامت در قالب نظام چندلایه تامین اجتماعی به این موارد اشاره کرد: ایجاد زمینه پوشش همگانی خدمات سلامت UHC، ایجاد زمینه مشارکت عادلانه مردم در تامین مالی نظام سلامت، کاهش درصد خانواده های مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت، به صفر رساندن درصد خانوادههای مواجه با هزینه‌های فقرزای سلامت، هدفمند کردن منابع عمومی و یارانههای بخش سلامت، کاهش وابستگی صندوقهای بیمه پایه سلامت به منابع عمومی و ایجاد پایداری در نظام تامین مالی صندوقهای بیمه‌ای و در‌‌ نهایت تامین عدالت در بهره‌مندی از خدمات سلامت.
این عدالت می‌تواند در دو سطح عدالت افقی یا همسطح و عدالت عمودی محقق شود. در سطح افقی افرادی که نیاز مشابه دارند و از نظر مالی سهم برابر در پرداخت دارند، به یک اندازه از خدمات سلامت برخوردار می‌شوند.
اما عدالت عمودی، که امروز در بحث تجمیع بیمه‌ها به دنبال آن هستیم، به توزیع بار بین ثروتمندان و فقرا اشاره می‌کند. اصلی که بر پایه آن، با افرادی که در شرایط متفاوت قرار دارند، باید برخورد متفاوتی صورت بگیرد.
مثلا افرادی که ظرفیت اقتصادی بالاتری دارند باید پول بیشتری بپردازند و آن‌ها که نیاز بیشتری دارند باید از خدمات بهداشتی درمانی بیشتری بهره بگیرند. پس در عدالت عمودی با افرادی که ویژگیهای متفاوتی دارند برخوردهای متفاوتی صورت می‌گیرد.
در عدالت عمودی این دو مسئله مطرح است: ارائه خدمت بیشتر به افرادی که نیاز بیشتری به خدمات بهداشتی درمانی دارند و پرداخت بیشتر به افرادی که توان مالی بیشتری دارند. به طور کلی عدالت مفهومی نزدیک به برابری (Equality) و انصاف (Fair) دارد. با این حال و با وجود مشابهت معنایی، عدالت به طور کامل نه به معنای برابری است و نه به معنای انصاف.

دکتر اسماعیل گرجی‌پور
دکتر مهدی تدین
کار‌شناسان حوزه رفاه و تامین‌اجتماعی

منبع: تأمین ۲۴